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Muster f. 
Eingegangen den 18 
Nr. des Anmeldungs Registers. 
Nr. des Heberegisters. 
(Schwarzstempel.) 
Anmeldung 
zur 
Versteuerung für ausländische Lotterieloose. 
(Tarifnummer 5 zum Reichsgeset — end die Gress von Reichsstempelabgaben, 
eichs-Gesetzbl. . 
  
Der einzelnen Loose Des Lotterie- zeit Abgaben= 
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Währung. Mark. 
  
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I. 2. 33. 4. 5. 6. J. 8