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Anlage 1 
zur Dienstanweisung für die Leichenschauer. 
Leichenschauschein. 
Register 9c r. MWonanatttt Jahtr Wohnot . .. — 
— Haus--Nr. 
Distritisbolize behdrde .................. (Stmße).......... — 
  
  
  
  
  
Pfarrel :.·............... Standesamtsbezirk ............... 
  
  
  
  
  
Alter:..... Jahre, .... Monate. Familienstand: (ledig, verheirathet, verwittwet) 
Bei neugeborenen Kinden.. Tage. Stuuden::: 
Womöglich ist außer dem Alter zugleich anzugeben: Bei Kindern bis zum vollendeten 2. Lebensjahre ist 
Tag . . . Montttt . ... anzugeben, ob ehelich oder unehelich 
  
  
  
  
Dauer der Krankheit: · 
INamedekKkaucheit....................... 
Todezursache: ........................... 
  
  
Nach wessen . ....................... 
  
  
Name, wenn maöglich unterschrift 
des behandelnden Arztes, oder Name 
2— — . ... ·............. 
  
  
—"—·—·————"—"«———— *“ *-5 vert.: