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Formular III. 
Zeugniß. 
Impfbezirk Inpfliste Ur## 
,geboren den 19 , kann 
wegen Z . .ohnchfahrnichtgeimpftwerden. 
Demgemäß darf die gesetzliche Impfung bis .n Unterbleiben. 
, den 19 
N. N., 
Arzt (Impfarzt). 
Räückseite. 
(wie bei Formular I.) 
Bemerkung. 
Das Formular III kommt -und zwar sowohl bei ersten Impfungen, als bei 
späteren (Wiederimpfung) — zur Anwendung, wenn eine vorläufige Befreiung von 
der Impfung wegen Krankheit r2c. (§ 2 des Impfgesetzes) nachgewiesen werden soll. Der 
Befreiungsgrund ist zwischen den Worten „wegen. olhne 2c“, 
die Frist der Befreiung zwischen den Worten „bets unterbleiben“ anzugeben. 
Der Name des Impfbezirkes und die Nummer der Impfliste ist von demjenigen Impfarzte, 
beziehungsweise derjenigen Behörde, in deren Impfliste das betreffende Kind eingetragen ist, 
auszufüllen, sobald ihnen das Zeugniß zur Führung des Befreiungsnachweises vorgelegt wird.