Nr. 60. 755 
  
  
  
Anlage A. 
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(Wohnung) Nr. 
D zeige ich 
Name, Stand und 
1. Wo hnort des Eigentümers. hiermit an, daß ich das nebenstehend beschriebene 
— Kraftfahrzeug in Betrieb nehmen will. Das Gut— 
2.] Die Firma, welche das achten eines amtlich anerkannten Sachverständigen, 
Fahrzeug hergestellt hat. ... . 
—--. welches die Richtigkeit der Angaben unter 4 bis 7 
3. Die Bestimmung sowie ferner bestätigt, daß das Fahrzeug den 
des Fahrzeugs. polizeilich zu stellenden Anforderungen entspricht, 
liegt bei. soder: Eine Bescheinigung, welche die 
  
  
  
  
  
4. Die Betriebsart. «·» "„ ZX 
* — — Richtigkeit der Angaben unter 4 bis 7 sowie ferner 
Die Anzahl der bestätigt, daß die dem vorzuführenden Fahrzeug 
« Pferdekräfte. entsprechende, fabrikmäßig gefertigte Wagengattung 
Das Eige ngewi ht — — /den polizeilichen Anforderungen entspricht, liegt bei. 
« des Fahrzeugs. - Ich beantrage, die Erkennungsnummer für das 
Das Höchstgewicht der Fahrzeug anzugeben, einen Termin für seine Vor- 
7. Ladung. führung zwecks Abstempelung der Kennzeichen an- 
(Nur bei Lastenlftwagen. ) 
  
  
  
zusetzen, es demnächst zum Verkehr auf öffentlichen 
Wegen und Plätzen zuzulassen und die hierüber aus- 
zufertigende Bescheinigung an mich auszuhändigen. 
(Name) 
An 
(Stand) 
zu