Nr. 14. 
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Anlage 1 
(zu § 17). 
Gesuch 
um ein TDarlehen im getrage 
ans der Kreishilfskaffe für 
I. Des Gesuchstellers 
1. 
d2 
Vor= und Familienname: 
Stand oder Gewerbe: 
Wohnort und Betriebssitz (Haus-Nr.): 
Staatsangehörigkeit: 
Familienstand (ledig, verheiratet, verwitwet, geschieden): 
Zeit und Ort der Geburt: 
Gesundheitsverhältnisse und Erwerbsfähigkeit: 
II. Des Gesuchstellers Familienverhältnisse 
1. 
Ehefrau sowie die ehelichen und die diesen gleichstehenden (legitimierten, an- 
genommenen) Kinder; 
deren Alter, Beruf, Gesundheitsverhältnisse, Erwerbsfähigkeit, Vermögen, Ein- 
kommen: 
15