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II. Der Antrag kann unter Benützung dieses Formblatts gestellt werden und ist 
hierin anugeben= 
1 
. 
S 
— 
Name des (der) Antragstellers (in) 
zuletzt bekleidete Dienstesstellung (bei Witwen und Doppelwaisen die zuletzt bekleidete 
Dienstesstellung des Gatten oder Vaters, sowie die staatliche S Stelle oder behörde, bei 
der diese letzte Dienstesstellung bekleidet wide · 
Wohnort des ler) Antragstellers (in) 
Einkommen des (der) Antragstellers (in): 
a) Ruhegehalt oder sonstiger Pensionsbezug aus der Staatskasse B M. .. 
b) sonstige fortlaufende Sehüge aus öffentlichen Kassen . — . . . ... M. ..9 
c) Kapitalrente . . . . . . .-...... M. ..9 
d) sonstiges Einkommen — . . . . . . M. ..9 
Gesamibelcag ...... »M..Ø 
Etwaige Schuldzinsen dürfen vom Gesamteinkommen abgerechnet werden. 
Dem Einkommen der Beamten im Ruhestande ist das Einkommen ihrer Ehefrau 
hinzuzurechnen. 
Zahl, Alter und Namen der Kinder ohne nennenswertes eigenes Einkommen, die 
5 das 18. Lebendjahr noch nicht vollendet boben, 
b) oder die sich noch in der Schul- oder Berufsausbildung 2 oder wegen 
körperlicher oder geistiger Gebrechen erwerbaunsahig sind, . 
Als z’ gilt eigenes Einkommen der Kinder, wenn es monatlich 
50 MA oder mehr beträgt. 
Sind sonstige Kinder, bei denen die Voraussetzungen unter Ziff. 5 nicht vorliegen, 
vom Antragsteller ganz oder überwiegend zu unterhalten 
(Zahl, Alter und Name dieser Kinder braucht nicht angegeben zu werden). 
. Sind wonstige Nerhältuisse geltend zu machen. die für die Kricgsteuerungsbeihilse von 
Einfluß sindẽ 
Führt insbefondere der Ooa) Antragsteller (in) einen *n* Haushalt? 
Zu vgl. Anmerkung zu Ziff. 1 
Auf Grund der vorstehenden F resninene Angaben nele ich den Antrag, mir eine 
fortlaufende Kriegsteuerungsbeihilse zu bewilligen. 
.............. ,den...Jnni1918. 
(Unterschrift).