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Muster 40.
(Ausführungsbestimmungen 8 209)
Versicherungsstempelbuch
für den Monat 19 .
für die die Zeit vom teur 19 bis ten 19 )
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betreffend
(Tersicherungszweig)
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Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Eintragungen bescheinigt
, den ten 19.
(Unterschrift)
Geprüft und festgesetzt auf den Betrag von Pf., in
Buchstaben:.
Dieser Venog ist heute eingezahlt und im Einahmebuch unter V9r. vereinnahmt worden.
, den 19
(Amtsbezeichnung)
tsst labdruck
(Amtsstempelabdruck) (Unterschrifh)
Nicht Butreffendes ist zu durchstreichen.
Der Angabe des Versicherungsgegenstandes bedarf es nur in den Fällen A und C der Tarifnummer 12.
*## ) Dice b de sind nur insoweit zu machen, als sie zur Berechnung der Abgabe nach Tarifnummer 12 A
erforderlich sind.
