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Großberiezthum Sadien Weimar= Eisenach 
enschild 
Ursprungs: Certifikat. 
Anmeldung 
nachfolgender inländischer Gegenstände, als: 
(die Menge der Gegenstände mit Buchstaben bezeichnet) 
welche Endes-Unterzeichneter von hier nach mit der Versi icherung 
an Eidesstatt versendet, daß dieselben 
(sein eigenes inländisches Erzeugniß oder Fabrikat) oder (nach beygebrachten 
Beweisen inlandischen ursprungs) sind. 
den hken 118 
Nr. des Certifkats- Registers. (Unterschrift des Versenders.) 
Amtliches Certifikat. 
Der inländische Ursprung vorstehend angemeldeter Gegenstände wird hierdurch, 
nach gewissenhafter Prüfung der Ammeldung, pflichtmäßig bescheiniget. 
Gültig für den Transport nac bis zzm. ten 
. den teon 18 
Nr. des Certifikats-Registers. (L. S.) (Unterschrift der Amtsstelle.) 
Eingangs-Bescheinigung. 
(NB. Diese Rubrik wird von dem Königlich Preußischen Steuerame 
des Bestimmungs-Ortes srutr 
Großberzogthum in Weimar-Eisenach. 
Legit imation. 
dden ten 18 
b aus 
versendet heute sochende Erzeugniss e, als: 
* 4 4 
nach ..... und wird der inlaͤndische uͤrsprung dieser Gegenstande hier- 
durch pflichtmaßig bescheinigt. 
Gültig zum Transport nach ...... 
* 1 v * 
auf r—l]l * z 4 r— ** r—m ½ r— 
(Stempel oder Siegel.) (Anterschrift des Ortsvorstandes.)