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Muster IV. 
(Unikat) dessen genaue Ueberein- No. 
stimmung mit dem (Duplikat) 
hierdurch bescheinigt wird. 
Großherzogthumm · 
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Begleitschein II. 
über inländisches, zur Erhebung der Salzsteuer versendetes Salz. 
  
Ausfertigungs-Amt: Empfangs-Amt: 
wohnhoft zu meldete heute dem 
unterzeichneten Amte die nachstehend verzeichnete Solzmenge zur Versfendung durch „Q 
wohnhaft in an den „ wohnhaft in 
Der Kolli Betra 
O . - s 
Salzgattung. Zobl und Art Bezeic= Brus-Gewicht.Netlo-Gewict.ber Salzüteoer. 
der Verpackung.] nung. Eir Uö. dir. Pf. Tbir. Ssr. vBl. 
  
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mit dem Antrage an, den oben angegebenen, durch spezielle Verwiegung des Salzes hier ermittelten 
Steuerbetrag mit 
   
      
Amte in einzahlen zu lassen. 
Gegenwärtiger Begleitschein muß bis zum dem vorgenannten Amte mit 
der gestundeten Steuersumme eingehändigt werden. 
Der gestundete Steuerbetrag ist 
bei dem 
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sicher gestellt worden und soll hier übernehme diesen Begleitschein und mit 
eingezogen werden, wenn der Begleitschein bis zum demselben die vorstehend angegebenen Verpflichtungen. 
nicht erledigt zurückgelommen ist. den ten 
Unterschrist des Bũrgen: Undnterschrift des Degleitschein - Extrahenten: 
den ten 1 
8 
Großherzogliches Salz-Steuer-Amt. 
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(Stempel.)