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Fragebogen 
zur 
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AUufnahme eines doten in eine Adioten-Anstalt. 
A. Don dem Geistlichen, 
Ort und Datum. 
bezw. Grtsschulaufselter oder Leiter einer höheren Schule, zu beantworten. 
.Vor= und Zu-Namen des Idioten. 
Tag und Jahr der Geburt, Geburtsort, jetziger Aufenthalts- 
ort. 
Namen und Stand der Eltern, bezw. des Vormundes, 
Wohnort derselben. 
Hat der Idiot bereits Schulunterricht genossen und mit wel- 
chem Erfolge Ist er konfirmirt? 
Wie ist der geistige Zustand des Idioten? Charakter-Eigen- 
schaften? Gedächtniß? Auffassungsgabe? Urtheil? Sprache? 
Kenntnisse? Einzelne Fertigkeiten? 
Wird der Idiot für bildungsfähig gehalten und aus welchem 
Grunde? 
Aus welchem Grunde erscheint die Aufnahme in eine Idioten- 
Anstalt nothwendig? 
Sonstige Bemerkungen. 
Unterschrift.