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Anlage I. für: Pension, Penstonszuschuß, — Medaillengehalt, stäudige Beihülfe 
oder Unterstützung. 
(Offiziere, Aerzte, Beamte und Soldaten vom Feldwebel rc. abwärts u. s. w.). 
Cuittung. 
* 
r*e 
V 
buchstäblich 
(Pension),. .. ..71u... 
18 .. sind mir von dem Abniglichen Kriegszahlamt zu 
Stuttgart gezahlt worden, worüber ich mit der Versicherung quittiere, daß ich kein (oder: welches) 
anderweites Einkommen im Reichs-, Staats-, oder Kommunaldienste beziehe. 
den ten . 18. 
Vor= und Zuname: 
Dienstgrad: 
Truppentheil oder Behörde, welchen 
der Empfangsberechtigte zuletzt ange- 
hört hat oder zur Zeit angehört: 
Soll 9 #% . Abl- 
Ahzug...»..»undztoarSteuern-. --L-....«9,. 
baar *i # 2. Wittwen= und Waisengeldbeiträge ...» 
:,3.Jnvaltdcngeld. ».·-» 
-I.Beitragzu.. . »..-» 
5. 2 7" 
wie neben 15 9 
Bescheinigung. 
Daß der Bezugsberechtigte sich am Leben befindet, vorstehende Ouittung eigenhändig unter- 
schrieben hat und im Besitze der deutschen Staatsangehörigkeit ist, wird hiemit bescheinigt. 
den. ten 18 
(Dienststempel und Unterschrift.) 
Anmerkungen umstehend.