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Von der Aufsichtsbehörde auszufüllen:
1. Prozentverhältniß:
der statutenmäßigen a) Gesammtbeiträge (Antheile des Arbeitgebers und des Arbeitnehmers
zusammen) zum Lohnebt). ,
desstatutenmäßigena)KrankengelbeszumLohneb)........... .........................
2.StatutenmäßigeDauerdersrankenunterstützungyWochen,
davon a) mit vollem Krankengele Wochen,
b) von da ab mit geringerem Krankengeltle. Wochen.
3. Krankengeld wird (allgemein) (unter bestimmten Voraussetzungen) schon vom l ten) Tage
(nach dem Tage) des Eintritts der Erwerbsunfähigkeit ab (für Sonn= und Festtage) gewährt d).
a) Bei der Gemeinde-Krankenversicherung ist hier das gesetzliche Prozentverhältniß 95 6 Absatz 1 Ziffer 2,
§. 9 Absatz 1 des Gesetzes) anzugeben, sofern nicht durch besonderen Gemeindebeschluß ein anderer Prozent-
satz festgesetzt ist (§. 10 des Gesetzes).
b) Bei der Gemeinde-Krankenversicherung zum ortsüblichen Tagelohne (5. 6 Absatz 1 Ziffer 2, §. 8 des Ge-
setzes), bei den Orts-, Betriebs-(Fabrik-), Bau= und Innungs-Krankenkassen zum durchschnittlichen Tage-
lohne oder wirklichen Arbeitsverdienste (§. 20 Absatz 1 Ziffer und Absatz 2, J. 26 a Absatz 2 Ziffer 6 des
Gesetzes). Sind Gefahrenklassen für die Kassenmitglieder eingeführt worden (§. 22 Absatz 3 des Gesetzes),
so ist das Prozentverhältniß der Beiträge zum Lohne e für die verschiedenen Gefahrenklassen anzugeben.
4 Zusatzbeiträge für Familienunterstützung (5. 9 Absatz 1, §. 22 Absatz 2 des Gesetzes) sind nicht zu
berücksichtigen.
Fr Hülfskassen fallen diese Angaben fort.
st das Prozentverhältniß im Laufe des Jahres geändert, so ist das neue Prozentverhältniß gleich=
falls anzugeben unter Beifügung des Zeitpunktes, mit welchem es eingetreten ist.
Ja) Als statutenmäßige Dauer der Krankennnterstützung ist nicht nur diejenige anzugeben, während welcher
das volle Krankengeld gegeben wird (a), sondern auch diejenige, während welcher ein geringeres Krankengeld
gegeben wird (b). Bei der Gemeinde-Krankenversicherung fallen diese Angaben fort.
4) Hier bedarf es einer Angabe nur, wenn die dreitägige Karenzzeit beseitigt oder beschränkt ist, oder wenn
lerseom. und Festtage Krankengeld gewährt wird; bei der Ausfüllung ist das nicht Zutreffende zu
urchstreichen. -
