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Nr. (des Giftbuchs.) Anlage IV. 
Giftschein. 
Von (Firma des abgebenden Geschäfts) zu (Ort) 
bekenne ich hierdurch (Menge) (Name des Gifts) zum 
Zwecke de 
wohl verschlossen und bezeichnet erhalten zu haben. 
Der aus einem unvorsichtigen Gebrauche des Giftes entstehenden Gefahren wohl bewußt, 
werde ich dafür Sorge tragen. daß dasselbe nicht in unbefugte Hände gelangt und nur zu dem 
vorgedachten Zwecke verwendet wird. 
Das Gift soll durch abgeholt werden. 
(Wohnort, Tag, Monat, Jahr und (Name und Vorname, Stand oder Beruf des 
Wohnung.) Erwerbers.) 
(Eigenhändig geschrieben.) 
(Zusatz, falls das Gift durch einen Anderen abgeholt wird.) 
Das oben bezeichnete Gift habe ich im Auftrage des (Namen des 
Erwerbers) in Empfang genommen und verspreche, dasselbe alsbald unversehrt un meinen Auftrag- 
geber abzuliefern. 
(Ort, Tag, Monat, Jahr.) (Name und Vorname, Stand oder Beruf des 
Abholenden.) 
(Eigenhändig geschrieben.)