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Formular-A. Sicherheitsleistung mit Verpfändung von Werthpapieren 
I. durch den Rechner. 
R. Dberamt 
Gemeinde 
Sicherheitsleistungs-Urkunde. 
Nachdem ich Unterzeichneter 
durch 
vom 
— 
bestellt worden bin, in welcher Eigenschast ich 
für alle Ansprüche d ..,,welche aus meinen Handlungen oder Unter- 
lassungen in diesem meinem Dienstverhälmiß a an Kapital und Zinsen, sowie an gerichtlichen und außer- 
gerichtlichen Kosten der Ermittlung des Schadens und Geltendmachung des Anspruche erwachsen, 
eine Sicherheit von .. . . Al. mit Worten . . 
leisten soll, so verpfände ich solgende in meinem Eigenthum stehende Werthpapiere — Sparkassenscheine — 
nebst den zugehörigen Zins= und Erneuerungsscheinen 
Ich übergebe mit gegenwärtiger Urkunde die vorbezeichneten auf meinen Namen umgeschriebenen Werth- 
papiere — Sparkassenscheine —, auf welchen von der .Vormerkung über die Um- 
schreibung auf meinen Namen und über die Zurückgabe der Zinsscheine gemacht ist, nebst dem Nachweise über 
die bel . ..vonderVerpfandunggemachteAnzeigemttderWukung,daß,nachdem 
die Ansprüche der .. ..ausmeinerVerwaltungmvollstteckbarerWenegegenmtchfest- 
gestellt sein werden, die die Vollstrecung betreibende Behörde oder die von der letzteren beauftragte Behörde 
berechtigt sein soll, behufs Befriedigungdde für seine Ansprüche die Werthpapiere öffentlich ver- 
steigern, oder, wenn dieselben einen Börsen= oder Marktpreis haben, deren Verkauf durch einen zu solchen 
Verkäufen öffentlich ermächtigten Handelsmäkler oder durch eine zur öffentlichen Versteigerung besugte Person 
zum laufenden Preise bewirken zu lassen, soweit die Werthpapiere in Urkunden über Einlagen in eine Spar- 
kasse bestehen, diese Einlagen zu erheben, und zu diesem Zweck die Löschung der Umschreibung auf meinen 
Namen zu veranlassen, oder zutreffendenfalls die Werthpapiere bei dem Schuldner zur Einlösung zu bringen. 
fl. den 19 . 
In Kraft meiner Unterschrift 
Die Aechtheit der vorstehenden Unterschrift beurkundet 
den . 19