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Wie alt waren die Eltern (Vater, Mutter) bei der Eheschließung? 
Sind die Eltern blutsverwandt) 
(Genaue Angabe des verwandtschaftlichen Verhältnisses.) 
Sind die Großeltern (väterlicher-, mütterlicherseits) blutsverwandt? 
(Genaue Angabe des verwandtschaftlichen Verhältnisses.) 
Leiden oder litten die Eltern (Vater, Mutter) an Taubstummheit? 
angeborener? 
erworbener? 
an Taubheit? 
doppelseitiger? 
einseitiger? 
an Schwerhörigkeit höheren Grades? 
an Tuberkulose? 
an Geisteskrankheit? 
an Kretinismus?. 
an Lues? 
(objektive Zeichen? welche?2 
□ 
–1 
— 
an Retinitis pigmentosa')? 
Sind die Eltern (Vater, Mutter) gestorben? 
an welcher Krankheit? 
Wieviel Geschwister sind taub geboren? 
Wieviel Geschwister sind taubstumm geworden? 
Wieviel Geschwister leiden oder litten an doppelseitiger Taubheit? 
an einseitiger Taubheit? 
an Schwerhörigkeit höheren Grades? 
an Tuberkulose? 
an Geisteskrankheit? 
an Kretinismus? 
an angeborener Lues?2 
an Keratitis diffusa? 
an Retinitis pigmentosa")? 
Wieviel Geschwister sind gestorben? 
an welcher Krankheit? 
*) Als Zeichen der nicht ganz selten bei Taubstummheit auftretenden Retinitis pigmentosa sind außer de 
ophthalmoskopischen Befunde noch Hemeralopie und Einschränkung des Gesichtsseldes zu beobachten. 
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