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Anlage 3. 
  
Wöchentlich dem Kaiserlichen Gesundheitsamt einzusenden. 
Nachweisung 
über die in der Zeit vom...... bis.................. 19... vorgekommenen Fleckfieberfälle. 
  
Fleckfieberverdächtige Fälle sind nicht aufzunehmen. 
  
  
Name der Ortschaft ( mit Angabe des Verwalungsbezirks)      Einwohnerzahl ( letzte Volkszählung) 
Neu erkrankt sind 
Davon innerhalb der letzten 14 Tage oder bereits krank von auswärts zugereist.  
Gestorben sind     Bemerkungen 
 ( insbesonder Tag des Ausbruchs im Berichtsort, Angabe des Ortes, woher die in Spalte 4 aufgeführten Personen zugereist sind.  Bemerkungen über getroffene Maßnahmen : Schließung oder Räumung von Herbergen, überfüllten Wohnungen, usw. )      
           
        
     
             
    
      
     
   
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