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nach  Scharlach?
nach  Masern?
nach  Diphtherie?
nach  Pocken?
nach  Unterleibstyphus?
nach  Keuchhusten?
nach  Mumps?
nach  Influenza?
nach  Ohrenleiden?
nach  Kopfverletzung  (Fall  oder  Schlag  auf  den  Kopf,  Zangengeburt)7
nach  welcher  sonstigen  Erkrankung?“  ..
17.  Hatte  das  Kind  vor  der  Zeit,  in  welcher  der  Gehörmangel  bemerkbar  wurde,
schon  sprechen  können?
schon  lesen  gelernt?
18.  Hat  das  Kind  schon  Taubstummenunterricht  genossen?
19.  Bedient  sich  das  Kind  im  Verkehre  mit  seiner  Umgebung  ausschließlich  der  Zeichensprache?
oder  sind  noch  Sprachreste  vorhanden?
In  welchem  Umfange?
20.  Hört  das  Kind  noch  Töne?
(Qualitative  und  quantitative  Prüfung  mit  der  kontinuirlichen  Tonreihe.)
Hört  das  Kind  noch  Vokale?
welche  und  auf  welche  Entfernung?
Hört  das  Kind  noch  Konsonanten?
welche  und  auf  welche  Entfernung?
Hört  das  Kind  noch  Worte?
welche  und  auf  welche  Entfernung?
Hört  das  Kind  noch  Sätze?
(Beispiel.)

auf  welche  Entfernung?

Die  Richtigkeit  der  Angaben  bescheinigen,  und  zwar:

bezüglich  des  Eingangs  des  Fragebogens  bezüglich  der  Fragen  1—12  bezüglich  der  Fragen  13—20
den  190.  den  190  den  190
Ortsvorsteher  Ortsschulaufseher  Oberamtsarzt  Anstaltsarzt  Anstaltsvorstand