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Formular I. 
  
Deutsches Reich. 
Reichswappen. 
  
Zeugniß 
über die Befähigung 
zum 
Maschinisten erster Klasse 
auf 
deutschen Seedampfschiffen. 
Den (N. N.) [Vor= und Zunament, geboren zu (N. N.), den ten 18 .., wohnhaft in 
(N. N.), wird hierdurch bezeugt, daß derselbe auf Grund des §. der Bekanntmachung, betreffend die 
Prüfung der Maschinisten auf Seedampfschifsen der deutschen Handelsflotte, vom ....... die Befugniß 
zur Leitung der Maschinen deutscher Seedampfschiffe auf Fahrten in allen Meeren besitzt. 
den tkdten 18 
(Siegel.) (Firma und Unterschrift der Behörde.)