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Betrag der Vergütung: 
Name und Wohnort Wiederholung 
des de a) Mate- v .l.34 Bemerkungen 
ngers der Veraüt " r rialsteuer. nauche- sammen. mer gen. 
Empfängers der Vergütung. Seitensummen. Marzmak, Mari 
5. 6. 7. 
Summe der Seite 1 
- - - 2 
3 Amtliche Feststellung. 
Die Richtigkeit des vor- 
stehenden, nach den Belägen 
geprüften Verzeichnisses wird 
bescheinigt und die Ge- 
sammtsumme der Vergütung 
auf..·.........-............... -z.........»... Pf 
festgestellt. 
Ueberhaupt 
Quittung über empfangene Bezahlung.“) 
Vorstehende 
sind mir (uns) heute von dem Haupth Amte 1 baar gezahlt 
worden, worüber diese Quittung. 
den. ten 18 .. 
Buchungsvermerk. 
Die Ausgabe ist gebucht im Haupt-Journal Seite Nr. 
- -Manual -.............. 
Die Kassenbeamten. 
  
  
*) Die Ueberweisung der Vergütung auf ein Girokonto wird der baaren Erhebung derselben gleichgeachtet. 
*) Dieser Vordruck kann nach Maßgabe der Kassenvorschriften in den einzelnen Bundesstaaten geändert werden.