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Muster a 
(zu 8. 4). 
Bundesstat. . Abgegebenden........Es"........................... 18........ 
Haupt...·.»....·»......... amtsbezirk. . Nr...................». (des Abfertigungsregisters) 
  
  
  
(Unikat.) 
Anmeldung 
zur 
Rohtaback, 
(n von entrippten Tabackblättern, für welche i- Vergütung 
Dabackfabrikaten, . 
in Anspruch genommen wird. 
Der Unterzeichnete erklärt hiermit, die nachstehend verzeichneten Mengen an nach 
dem Auslande über das. -Amt .. . . . 
der Niederlage u. versenden zu wollen, und nimmt für dieselben die 
festgesetzte Vergütung in Anspruch. 
Der Unterzeichnete bescheinigt zugleich, daß die zur Versendung angemeldeten Tabackfabrikate 
l von ihm selbst (in seiner Fabrik), 
(von Hausarbeitern, die in ihren eigenen Wohnungen für seine Rechnung thätig sind, 
hergestellt sind. 
den 18. 
(Unterschrift. ) 
  
Die nachstehend aufgeführten Kolli mit Taback sind, sofern nicht der Anspruch auf Gewährung der Ver- 
gütung verloren gehen soll, dem .............. -Amtzu btszum.........·..... ............................ mit 
Ausgangsabfertigung 
unverletztem Verschlusse zur Aufnahme in die Niederlage vorzuführen. 
„den ien 18 
(Amtsstempel.) (Benennung der Amtsstelle und Unterschrift.) 
123“