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Muster 19. 
  
*) Nr. 
*) Tag der Ankunft: 
Einzel-Erledigungsschein, 
betreffend 
den Zuckerbegleitschen I1 Nr. des (derr. -Amts (Stelle) zu 
vom 189 
über 
|A Zuckerprodukte, welche mit dem Anspruche auf Ausfuhrzuschuß 
zuckerhaltige Fabrikate, welche mit dem Anspruche auf Zuckerstenervergütung (und Ausfuhrzuschuß) 
abgefertigt worden sind. 
  
Der vorbezeichnete Zuckerbegleitschein 1 ist am 189. hier eingegangen und in 
das Zuckerbegleitschein-Empfangsregister unter Nr. eingetragen worden. 
Die darin verzeichneten, mit unverletztem amtlichem Verschluß gestellen Kolli mit dem hier 
amtlich ermittelten (langenommenen) Bruttogewicht v ... kg und dem der Berechnung des Ausfuhr- 
zuschusses bezw. der Steuervergütung zu Grunde zu legenden Zuckergewicht o0v í -, kg, in Worten: 
.................................................................................. Kilogramny 
sindam 189 unter amtlicher Aufsicht in das Zollausland ausgeführt (in die 
Niederlage hierselbst ausgenommen) worden. 
mxD2 , den #en. 139. 
(Stempel.) (Benennung der Amtsstelle und Unterschrift.) 
  
*) Von dem Zuckerbegleitschein-Ausfertigungsamt auszufüllen.