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Der Zuschußschein ist Die Ertheilung desselben ist beantragt Des Anmelders der Zuckerprodulte zur Ausfuhr 
  
  
  
ausgefertigt oder Niederlegung 
in der Liquidation 
unter von- # 
laufender am (Bezeichnung für den unter Name. Wohnort. 
Nummer. der Amtsstelle). Monat Nummer 
1. 2. 3. 4. .. 6. J. 
  
  
  
  
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*) Sind für die angemeldetlen Zuckerprodukte gemäß §. 82 Absatz 8 des Gesetzes nur die früheren niedrigen Sätze zu gewähren, 
so ist dies in Spalte 14 zu vermerken.