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Auszug aus dem Strafregister 
de zu 
  
Familienname (bei Frauen Geburtsname)z: 
Vornamen (Rufname zu unterstreichen): 
  
Familienstand: ledig verheirathet verwittwet geschieden 
Vor= und Familien-(Geburts-) name 
des (bezw. früheren) Ehegatten: 
  
Des Vaters Vor= und Familienname: 
Der Mutter Vor= und Geburtsname: 
  
  
  
  
Ge- Cag: Ge- Gemeinde: Candgerichtsbezirk: 
burts- Monat: burts- ev. Straße, Stadttheil: 
ta g. Jahr: ort. verwaltungsbezirk: Staat: 
Wohnort: ev. letzter Aufenthaltsort: 
Stand (Beruf, Gewerbe): ev. Stand des Ehemanns: 
ist ausweislich des Registers verurtheilt 
Nr. mnach Mittheilung von Aktenzeichen am durch wegen auf Grund von zu 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
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