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Lau-Der volle Fahrpreis wurde einschließlich Die erstattungsfähige Stempel- 
fende des Fahrkartenstempels zurückgewährt abgabe beträgt 
Num-zu folgenden versteuerten Fahrkarten: Steuersatz im 1 im Bemerkungen. 
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merorte Fahr- Fahrpreis Stückzahl einzelnen ganzen 
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Die Richtigkeit bescheinigt 
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(Firma) 
(Unterschrift) 
Festseczung des zu erstattenden Stempelbetrags. 
Die vorstehende Nachweisung ist rechnerisch und nach den vorgelegten Belegen geprüft 
worden. Der erstattungsfähige Betrag wird danach festgestellt zu . Pf., in 
Worten: A. Pf. 
, den ten 19 
(Amtsbezeichnung) 
Amtsstempel= ) 
(Unterschrift) 
abdruck.