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Muster 4. 
(Ausführungsbestimmungen §& 23.) 
Anmeldung 
von unversteuerten Zigarettentabaken, Zigarettenhülsen oder Zigarettenblättchen 
zur Versendung (Abgabe) an inländische Zigarettenfabriken. 
(Nichtzutreffendes ist zu durchstreichen.) 
  
  
  
Unterzeichneter meldet dem amte zu 
hiermit an, daß am ten 19 mittags Uhr 
Zigarettentabak 
* Zigarettenhülsen unversteuert an die Zigarettenfabrik des 
5n Zigarettenblättchen 
abgegeben 
zu wwerden sollen. 
versandt 
, den len 19 
(Firma und Unterschrift) 
Abgabe 
Die hat stattgefunden. 
Versendung 
Hiermit urschriftlich an das amt zu 
zur weiteren Veranlassung. 
den ten 19 
amt. 
(Unterschriften.)