Mitteilende Behörde: Nachricht über Beguadigung (F) Aktenzeichen: 
für das Strafregister zu 
  
  
  
Familienname (bei Frauen Geburtsname): 
Vornamen (Rufname zu unterstreichen): 
  
Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden 
Vor- und Familien-(Geburts-)name 
des (bzw. früheren) Ehegatten: 
  
Des Vaters Vor= und Familienname: 
Der Mutter Vor. und Geburtsname: 
  
— 
Ge- Tag: Ge. Gemeinde: 
burts. Monat: burts- ev. Straße, Stadtteil: 
Landgerichtsbezirk: 
Staat: 
tag. Jabr: ort. Berwaltungsbezirk: 
  
  
Wohnort: ev. letzter Aufenthaltsort: 
  
Stand (Beruf, Gewerbe)z;: ev. Stand des Ehemanns: 
  
Verurteilt am durch 
wegen 
zu 
  
Durch Erlaß vom ist 
diese Strafe 
erlassen. 
ermäßigt auf eine strafe von 
umgewandelt in eine strafe von unter dem Vorbehalte, 
daß es bei Nichtzahlung der Geldstrafe bei der erkannten Freiheitsstrafe verbleibt. 
die Löschung des Strafvermerkes im Strafregister — in den polizeilichen Listen — angeordnet. 
die Wiederverleihung der bürgerlichen Ehrenrechte — der Fähigkeit zur Bekleidung öffentlicher Amter — erfolgt. 
*7 Das nicht Zutreffende ist zu durchstreichen. " 
  
Datum: 
Unterschrift: