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H Mufster a3. 
Direktivbezirk (Tabakvergütungsordnung § 9.) 
Anmeldung 
Ausfuhr Z Betri · « 
zur Niederlegung von Zigarren gegen Abgabenvergütung aus Betrieben, die gemäß 
§ 21 der Tabakvergütungsordnung unter Zollaufsicht stehen. 
Tabakausfuhr-Anmeldebuch Nr. 
Versendungsamt Empfänger 
— Ausgangsabfertigung - 9 
Die nufnahme in die Niederlage soll erfolgen bei dem Amte in 
  
0. versicher hiermit, daß die innen verzeichneten Zigarren 
meine Betriebe vT 
in: unser zu 
dem von mir geleiteten Betriebe des 1 
hergestellt worden sind, 
und daß eine nach § 1 Abs. 2c der Vergütungsordnung unzulässige Mitverwendung von Tabakrippen, 
Tabakstengeln oder Tabakabfällen sowie eine Verwendung von Tabakersatzstoffen (siehe auch die Fuß- 
note zu Spalte 8) nicht stattgefunden hat. 
, den 19 
Nicht Zutresffendes ist zu streichen. (unterschrift des Anmelders.) 
  
Die nachstehend aufgeführten Packstücke sind, sofern nicht der Anspruch auf Vergütung verloren 
gehen soll, dem amt 44 - bis zum 
: Ausgangsabfertigung 5 
mit unverletztem Verschlusse zur Aufnahme in die Niderlage vorzuführen. 
, den 19 
amt. 
(Slemveladdruck)