Staat: ........·............. 
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Der Krankenkasse 
Name und Ort') 
Sitz 
611 
Versicherungsamt 
Bezirk der höheren Verwaltungsbehörde 
Die Richtigkeit der Nachweisung wird bescheinigt. 
Der Vorstand 
  
Nrer. .. 
Zahlungsanweisung. (Datum) 
(Unterschrift) 
Geprüft und richtig befunden. 
in Worten 
Das Versicherungsamt 
werden zur Zahlung angewiesen. 
Das Versicherungsamt. (Datum) 
& (Datum) 
(Unterschrift) 
*) Anzugeben, ob Orts-, Land-, Betriebs-, Innungs--, knappschaftliche Krankenkasse oder Ersatzkasse, falls dies aus dem Namen nicht zu erkennen. 
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