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SSS 
Dalum des Tobes. 
Vor= und Zuname, 
Charge und Truppentheil 54 
des Gebliebenen oder Ver- 
storbenen. 
Ort 
1I 
Ursacht 
b. 
. Vor- und Zunamit 
der hinterbliebenen 
Witlwe. 
  
Wohnort derselben. 
Hinlerbliebene Kinder, 
Aller und 
Beschäfligung 
derseben. 
Eilwaiges Gewerbe, 
Aller, 
Gesucbheitszustand 
und Grad der 
Erwerbsfähigkeil der 
Miltwe.