264 XXVIII. 
  
Beschäftigungs- und Anstellungsverhältnis sowie Geldbetrag 
Civildiensteinkommen des Inhabers. 
Mark. 
  
Der Rentenempfänger, ehemaliger 
ist seit dem 
ten bei 
als Beamter in der Stelle 
eines angestellt (oder in der 
Eigenschaft als Beamter in der Stelle eines 
beschäftigt). 
Er bezieht vom ten ab ein Dienst- 
einkommen') von jährlich 
Ort. Datum. Firma. 
Unterschrift. 
  
  
*) Bei Kapitulanten mit achtzehnjähriger und längerer Dienstzeit ist anzugeben, aus welchen Bezügen das Dienst- 
einkommen sich zusammensetz.