(§5 Absatz 1 Buchstabe b, § 6 der Wahlordnung.) 
— Nr. 34 
Vordruck zur Vorschlagsliste. 
105 
Anlage. 
Als nichtständige Mitglieder des Landesversicherungsamts aus den Versicherten, gegebenen- 
falls als Stellvertreter, werden vorgeschlagen: 
  
  
  
— Wohnort Bezeichnung 
Familien= und B .« * des Arbeitgebers u. s. w. 
7 V or-(Ruf-) N jame eruf (bei größeren Orten auch wergl. 6 Absan der 
- * /5 Straße und Hausnummer) ast orpnunn, * der 
W l s« 
I. 2. 3. I. * 
1. 
2. 
4. 
6. 
I. s. w. 
(Unierschriften, 
1. 
2. 
3 
  
  
  
Stellvertreter: 
*) S# der Wahlordnung: (einzurucken!.