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Designation pro —.—. 
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Bei der Zahlung pro Dezember jeden Jabres w 
ird dieses Blott als Belog durch die Kasse bier obaeschnitten. 
der Zahlungs 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
.2 Zahlungs-Designation pro“ 
invalider 
Kasse zu 
zünter- 
den ten Juni Geld= schriften des 
* Monat. betrag. Kassen- 
Vor dem erscheint heute beamten 
der von Person bekannte · 
gehsrig rekognoszirte — invalide —————„. Januar 
und erklärte: Februar 
Aus Reichs-, Staats= oder anderen öffentlichen Kassen —- 
beziehe ich außer den nebenstehend aufgeführten Kompetenzen März 
kein weiteres Einkommen. — 
nur das in dem Quitiungsbuch aufgeführte Einkommen. Aprit 
Die nebenstehenden Kompetenzen habe ich richtig em- 
pfangen, was ich hiermit ausdrücklich anerkenne. 
Unterschrift des Invaliden. Mal 
Firma, Unterschrift der Bebörde, resp. des Beamten. 
Juni 
–d0den—— ten November Jult 
Vor dem erscheint heute —— 
der von Person bekannte indalibe August 
gehörig rekognoszirte Septem- " — 
ber 
und erklärte: ... 
Aus Reichs-, Staats= oder anderen öffentlichen Kassen Ottober 
beziehe ich außer den nebenstehend aufgeführten Kompetenzen— —- 
kein weiteres Einkemmen. November 
nur das in dem Quittungsbuche aufgeführte Einkommenn. mmö.2 
Die nebenstehenden Kompetenzen habe ich richtig em- Dezember" 
pfangen, was ich hiermit ausdrücklich anerkenne. 
Unterschrift des Invaliden. 
Firma, Unterschrift der Behörde resp. des Beamten. 
Vermerk. In den noch vorhandenen Ouittungsbüchern älterer Art 
sind die daselbst gedruckten Bescheinigungen von den betreffenden Be- 
hörden resp. Beamten dem Inhalte der vorstehenden Erklärung ent- 
  
  
sprechend abzuändern. 
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