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Liquidation
auf Grund
des §. 5 Absatz 9 des Unfallversicherungsgesetzes vom 6. Juli 1884.
Krankenkasse (Name, Art, Sitz):
Aufsichtsbehörde (Name, Sitz):
1) Betrieb, in welchem sich der Unfall
ereignet hat; Name des Unternehmers
(Firma); genaue Ortsangabe (even-
tuell S und Hausnummer): 4
2) Vor= und Zuname des verletzten
Kassenmitgliedes: 1
Wohnort, Wohnung: 6
3) Datum des Unfalls:
4) der Wiederaufnahme der Arbeit, zu a:
oder 6
b. des erfolgten Ablebens, oder «
c.desAblaufsderdreizehntenWochezuc:
nach Eintritt des Unfalles:
5) Anzahl der Tage, für welche dem Verietzten vom Beginn der fünften Woche nach
Eintritt des Unfalles bis zur Wiederherstellung (bis zum etwa erfolgten Ableben,
beziehungsweise bis zum Ablauf der dreizehnten Woche) Krankengeld gezahlt worden ist:
a. der Berechnung des Krankengeldes zu Grunde gelegten täglichen
Arbeitslohdnnss-sss 19 93
6) Betrag des b. (gesetzlichen) (statutenmäßigen) Krankengeldes für den Tggg. 4 J—
c auf Grund des § 5 Absay des Unfallversicherungsgesetzes
1 für den Tag gewährten Krankengeldes . .. .. M. .
7) Berechnung. — Das verletzte Kassenmitglied hat vom Beginn der fünften Woche seit Eintritt
des Unfalles an Krankengeld insgesammt empfangen:
und zwar für .. Tage (vergl. Ziffer 5) 3. A.. (vergl. Ziffer 60),
zusammememeeennnnnnnnn
Dem Kassenmitgliede stand für die gleiche Zeit (gesetzlich) (statutenmäßig) zu
und zwar für Tage (vergl. Ziffer 5) 5.. A ... (vergl. Zifser 6b), zusammen
Metrauslage, welche der Kasse vom Betriebsunternehmer zu erstatten ist.
u h:
Datum
4½
—
8) Bemerkungen:
