„W 61. 1067 
Formular II. 
Impfschein. 
Impfbezirk Impfliste Ur. 
, geboren den 19 „wurde am 
. 19zum Male ohne Erfolg geimpft. 
(wiedergeimpft). 
Die Impfung muß im nächsten Jahre wiederholt werden. 
, am 19 
N. N., 
Arzt (Impfarz.). 
Räückseite. 
(wie bei Formular I.) 
Bemerkung. 
Das Formular II kommt für alle diejenigen Fälle zur Anwendung, in denen die 
Impfung wegen Erfolglosigkeit wiederholt werden muß (§ 3 des Impfgesetzes), und zwar 
sowohl bei der ersten Impfung (§ 1 Ziff. 1 des Impfgesetzes), als bei der späteren 
Impfung (Wiederimpfung, § 1 Ziffer 2 des Impfgesetzes). 
Ze nachdem die Impfung zum ersten oder zum zweiten Male vorgenommen war, ist 
zwischen den Worten „zum Male" das Wort „ersten“ oder „zweiten"“ einzuschalten. 
  
169“