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Name und Stand des Gehalt= und Lohngebers Beilage IV. 
dessen Wohnort 
Straße u. Hs. Nr. (Gebäude-Abtheilung) 
Gehalt= und Lohnliste. 
Vorbemerkungen. 
1) Jeder Gehalt= und Lohngeber ist verpflichtet, für jede in seinem Geschäfte oder in seiner 
Familie gegen Gehalt, Lohn oder sonstige Vergütung verwendete Person, sodann für jene 
Personen oder deren Hinterbliebene, welche von ihm auf Grund früheren Dienstverhältnisses 
einen ständigen Bezug in Geld oder Geldeswerth erhalten, gegenwärtige Liste auszufüllen 
und innerhalb des bekannt gegebenen Termines bei der Gemeindebehörde oder bei der von 
derselben bezeichneten Person oder Stelle einzureichen. 
2) Ein Eintrag ist nicht erforderlich für die im Hausstande des Lohngebers lebenden Dienstboten, 
wenn deren Verdienst einschließlich des Geldwerthes der Naturalbezüge den Betrag von jährlich 
750 4 nicht übersteigt. 
3) Die Liste ist hinsichtlich der Richtigkeit der Angaben durch den Gehalt= und Lohngeber zu 
bestätigen. Ist von demselben eine Mehrzahl von Formularen auszufüllen, so genügt die 
Bestätigung auf dem Umschlagbogen unter gleichzeitiger Angabe der Einlagebogen. 
4) Die Versäumung der Frist wie die Erstattung unrichtiger oder unvollständiger Angaben zieht 
eine Ordnungsstrafe bis zu hundert Mark nach sich. 
5) Sind in einer Gemeinde außer Gehalt= und Lohnlisten auch Hauslisten auszufüllen, so dürfen 
auf je einem Bogen der Gehalt= und Lohnliste nur die in ein und demselben Hause wohnenden 
Gehalt= oder Lohnempfänger vorgetragen werden. 
Die Richtigkeit der Angaben in gegenwärtiger Liste und in den derselben beigefügten Einlage- 
bogen bestätigt. 
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