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Bezeichnung der Betriebsstätte 
(des Geschäftslokals, der Verkaufs- 
  
  
  
Des Gewerbe= oder Geschäfts-Inhabers 
  
  
1. 2. 
  
  
  
  
stelle) und Angabe der Gebäude- : — — 
abtheilung, in welcher dieselbe Bezeichnung 
sich befindet Name Wohnung 
Gebäude- Betriebsstätte des (Vor= und Familienname, gunneasm me 
berseilungchande- Wersstärke, - . auch Angabe der Firma, soferne der Gewerb- 
Perterrh l. I! e- daben asi th- Gewerbes wenn sie mit dem Namen treibende außerhalb der 
III. Stock Fabrikgebäude nicht übereinstimmt) Betriebsstätte wohnt) 
u. dgl.) u. dgl.) 
3. 4. 5.