.W0. 653 
Muster 7. 
Eingegangen den 19 
Nr. des Anmeldungsregisters. 
Nr. des Heberegisters 
(Amssstempel.) 
Anmeldung 
zur 
Versteuerung für ausländische Lotterieloose. 
(Tarifnummer 5 zum Reichsstempelgesetze.) 
Der einzelnen Loose Des Lotteric- 
Name Preis unternehmers Zeit der Abgabenbetrag 
Tag und einschließlich Wohnsitz, nähere ziehung a) im Einzelnen 
der Wohnort An- Schreibgeld rc. in Bezeichnung, auch der und 
Anmeldung. des zahl. der deut cher Name und Wohn— Loose b) in Summe 
Anmeldenden. fremden ort des « 
Währung. Unternehmers. 
— — WMark. 
1. 2. 3 .. 5 6. - 8.