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A. 
Der bolle fahrpreis wurde einschlteglich Die erstattungsfähige Stempelabgabe 
* zu folgenden bersteuerten Fahrkarten: Steuerf beträgt 
ende euersatz 
Num- Es sind unabgesetzt geblieben die fol- Bemerkungen. 
genden, zu einer späteren Verwendung im im 
mer ungeeigneten versteuerten Fahrkarten: ineel. 
Sorte Fahr- Fahrpreis Stückzahl s ganzen 
klasse z * r* Pf. # DPf. 
1 2 3 4 5 6 7 8 9 
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Die Richtigkeit bescheinigt 
den .... ten. 19 
fähige Betrag wird danach festgestellt zu 
(Firmaoa) .... 
(Unterschrift) 
Festsetzung des zu erstattenden Stempelbetrags. 
Die vorstehende Nachweisung ist rechnerisch und nach den vorgelegten Belegen geprüft worden. Der erstattungs- 
(Amtsstempelabdruck.) 
MA Pf., in Worten: