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II. Der Antrag kann unter Benützung dieses Formblattes gestellt werden und ist 
hierin anzugeben: 
1. 
2. 
* 
Name des (der) Antragstellers (in) 
zuletzt bekleidete Dienstesstellung (bei Witwen und Doppelwaisen die zuletzt bekleidete 
Dienstesstellung des Gatten oder Vaters, sowie die staatliche Stelle oder Behörde, bei 
der diese letzte Dienstesstellung bekleidet wurde 
Wohnort des der) Antragstellers (in) 
  
Einkommen des (der) Antragstellers (in): . . . 
a) Ruhegehalt oder sonstiger Pensionsbezug aus der Staatskasse — — .. . ... M. ..9 
sonstige fortlaufende Bezüge aus fientlichen Kassen . .-...... ,,..,, 
Kapitalrente . .-...... ,,..,, 
d) sonstiges Einkommen .— . . . ... „ „ 
Gesamchekrag- ....... — 
Etwaige Schuldzinsen dürfen vom Gesamteinkommen abgerechnet werden. 
Dem Einkommen der Beamten im Ruhestande ist das Einkommen ihrer Ehefrau 
hinzuzurechnen. 
Zahl, Alter und Namen der Kinder ohne nennenswertes eigenes Vermögen oder Ein- 
kommen, die 
9 das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, 
by) oder die sich noch in der Schul- oder Berufsausbildung befinden. oder wegen 
törperlichera oder geistiger Gebrechen erwerbsunfähig find, 
Sind sonstige Kinder, bei denen die Voraussetzungen unter giff. 5 nicht vorüiegen. 
vom Antragsteller ganz oder überwiegend zu unterhalten? 
(Zahl, Alter und Name dieser Kinder braucht nicht angegeben zu werden). 
.Sind sonstige Verhältnisse geltend zu machen, die für die Kriegsteuerungsbeihilfe von 
Einfluß fid G vgl. Anmerkung zu !•“½ 1 Nr. 1) 
Auf Grund der vorstehenden wahrheitsgetreuen Angaben stelle ich den Antrag, mir eine 
fortlaufende Kriegsteuerungsbeihilfe zu bewilligen. 
.............. den...Januar1918. 
(Unterschrift).