Nr.  76.  1055

Muster  6.
(Ausführungsbestimmungen  8  34)
Eingegangen  den  ten  19
Nr.  des  Anmeldungsbuchs.
Nr.  des  Einnahmebuchs.
(Amtsstempelabdruck)

Anmeldung

zur
Entrichtung  der  Abgabe  nach  Tarifnummer  2  Zusatz  3
des  Reichsstempelgesetzes.

D  Unteerzeichnete  melde  hierdurch  die  umstehend  näher  bezeichneten  Schuldforderungen,
  an  deren  Stelle  der  Gläubiger  die  Ausstellung  und  Aushändigung  von  Schuldverschreibungen
  —  Rentenverschreibungen  —  der  in  Tarifnummer  2  des  Reichsstempelgesetzes  bezeichneten
  Art  verlangen  kann,  zur  Entrichtung  der  Abgabe  nach  Zusatz  3  zu  dieser  Tarifnummer  an.

,  den  ten  19

 

5  Nicht  zutreffendes  ist  zu  strechen.

 

l  Name  (Firma)
Des  Anmelders!  Wohnort  (Geschäftssit)
und  Wohnung