FPestsetzung der Abgabe. 
Die vorstehende Nachweisung ist geprüft und der für den Abrechnungsmonat abzuliefernde Gesamt- 
abgabebetrag festgestellt worden zu TAufl. 
Darauf sind laut vorgelegten Quittungen anzurechnen Abschlagszahlungen 
  
  
  
vom ir. 19 Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat 19. M P. 
vom i#n 19 Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat 19 M Pf. 
vom. . en 19 Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat 19 . MA Pf. 
Zusammen . ............. »G..Pf. 
. -. zahlen 
Es bleiben somit zu eistcuten 4 Pf. 
, den ten 19. 
(Amtsbezeichnung) 
(Unterschrifffffft):. 
Empfangsbekenntnis. 
Vorstehender Betrag von Pf., in Worten 
Mark „Pf., ist heute gezahlt und unter Nr. des Einnahmebuchs 
vereinnahmt worden. 
den ten. 19 
(msshenpelabdrn Amtebezeichnung) 
(Unterschriftt) :......................... 
Erstattungsbescheinigung. 
Vorstehender Betrag p0ov M. Pf., in Worren .. 
Mark Pf., ist von der Abschlagszahlung für den Monat ... . . .. . . . . . . . .. 19 
— Nr. des Einnahmebuchs — abgezogen und dadurch erstattet worden. 
„den ten 19 
(Amtsbezeichnung der Abrechnungsstelle) 
(Unterschrift)