estsetzung Ter Abgabe. 
Die vorstehende Nachweisung ist geprüft und der für den Abrechnungsmonet abzuliefernde 
  
Gesamtabgabebetrag festgestellt worden zu . .. -* Pf. 
Darauf sind lant vorgelegten Quitiungen anzurechnen bschlagzahlungen 
vom ten 19 Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat 19 .. MPL 
vom ten 19 Nr. edes Einnahme- 
buchs für den Monat 19 FPNi. 
vom tse 19 Nr. edes Einnahme- 
buchs für den Monat 19 . Pi. 
Zusammen l Ri. 
Es bleiben somit zu zahlen M Pf. 
erstatten 
den ten 19 
(Amtsbezeichnung) 
(Unterschrift 
5 
Empfangsbekenntnis. 
Vorstehender Betrag von MAM Pf., in Worten 
Mark Pf., ist heute gezahlt und unter Nr. des Einnahme- 
buchs vereinnahmt worden. 
, den ten 19 
(Amtebezeichnung) 
(Amtsstempelabdruck, ... 
(Unterschrift). 
Erstattungsbescheinigung. 
Vorstehender Betrag von Pf., in Worten *“ 
Mark Df., ist von der Abschlagszahlung für den Monat 19 
— Nr. des Einnahmebuchs — abgezogen und dadurch erstattet worden. 
„den en 19 . . .. 
(Anitsbezeichnung der Abrechnungsstelle) 
(Unterschrift)