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Feffsetzung iler Abgabe. 
Die vorstehende Nachweisung ist geprüft und der für den Abrechnungszeitraum ebelesernt 
Gesamtbetrag festgestellt worden zu MA Pf. 
Darauf sind laut vorgelegten Quittungen anzurechnen Sbschlagszahlungen 
vom lien 19 Nr. edes Einnahme- 
buchs für den Mont 19 ¾Fif. 
vom ten 19 Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat 19 “ Pf. 
vom eien 19 Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat 19 4 Vi. 
Es bleiben somit zu 9 Koten Fi 
, den ten 19 
Amtsbezeichnung) 
(Unterschrist) 
Empfangsbekenntnis. 
Vorstehender Betrag von r- Pf., in Worten 
..................................... Mark Pf.,iftl)entegezal)ltundunte1«NI-. des Einnahmebuchs ver- 
einnahmt worden. « 
,den ten 19 
(Amtsbezeichnuung] 
(Amtsstempelabdruck) 
(Unterschrift) 
Erstaktungsbescheinigung. 
Vorstehender Betrag von. A Pf., in Worrreen. 
.. Mark Pf., ist von der Abschlagszahlung für den Monat 19 
— Nr. des Einnahmebuchs — abgezogen und dadurch erstattet worden. 
„ den ten 19 
(Amtsbezeichnung der Abrechnungsstelle) 
(U«ke1«fchkjft)........................................................................