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Der unterzeichnete Brennereiinn melder hiermit dem Königl. Steueramte zu N. 
im Bezirke des Königl. Hauptsteueramts zu N., daß er beabsichtigt, den nach Gebindezahl, 
Menge und Alkeholgehat nachstehend näher declarirten inländischen Branntwein innerhalb 
der nächsten Wer eh Sen über das Hauptzollamt zu J. in das Ausland auszuführen und 
trägt darauf an, ihm nach erfolgter Ausfuhr und auf den Grund der diesfälligen Ausgangs- 
bescheinigung die angeordnete Steuervergütung zu gewähren. 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Angabe des Versenders Reoisionsbefund des Ausgangsamts 
mit Buchstaben zu schreiben) 
der einzelnen des in jedem Gebinde „ 
Gebinde befindlichen Branntweins des Branntweins 
Marke Alkoholgehalt Alkoholgehalt 
laufende und Menge nach Tralles Menge nach Tralles 
Nr. ꝛr. Kannen. Procent. Kan nenm. Procent. 
Die Richti keir vor ehender Ermiecelungen 
N. den ten bet Versend ferbsne steh 8 
nterschrift des Versenders. N. den ten 
Gesehen N. den ten Die Revisionsbeamten. 
. 1 rma der S Unterschriften. 
e irma der . . . . . .. 
(Siege) 3 4 teuerstell Die Ausbegleitung über die Grenze bescheinigen 
Unterschrift. 
N. den ten 
Unterschriften. 
Daß die oben bezeichneten Zehn Gebinde, welche zusammen Zweitausend und Funfzehn 
Kannen Branntwein von der hier ermittelten, oben angegebenen Alkoholstaͤrke enthalten 
haben, uͤber die Grenze ausgefuͤhrt worden sind, wird hiermit bescheinigt. 
N. den ten 
(Siegel) Königl. Hauptzollamt. 
Unterschriften.