Begleitschein-Empfangs-Register, Blatt . . . W 
der Zolldeclaration 
dem Begleitscheine 
Anmeldung derselben zur Verzollung. 
Niederlage. 
des 
Amtes zu 
vom 
A. 
—„ 
Aus 
aus 
ten 
  
sofortigen Weiterversendung auf Begleitschein 
der Jolldeclaration 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
T 
  
I. Juhalt Begleitscheins » 
« Antrage 
Der Colli Gattung und Menge der Waaren Angabe, und 
— s- - »Hm-sonstige 
As Zahl.ZeichennachdernochnichtgepruftenAm nach Statt gehabter amtlicher ob und wie ob und von chem Antte Bemerkun 
der ein-mund Art und gabe des Declaranten, refp. Ermittelung. ein Ver-F welchen die Waaren " 
r Ver—- Begleitscheinextrahenten. schluf an-Waaren urfprüng- gen 
zelnen der Ver- Num- gelegtitDurch. sich einge- dnr 
Positio= packung, mern. Benennung deren Gewicht: Benennung deren Gewicht: und Zahl gangszoll id, ben 
nen. der Waaren der Waaren " der und nach b) wie Waaren= 
nach Anleitung) Brutto. Netto. ach Anleitung) Brutto. Netto angelegten welchem lange die- empfäm 
des des nach der Bleie oder Satze er= selben be- ers 
Zolltarifs. Zolltarifs. Verwie- Siegel. hoben wenelino- gers. 
gung. worden.Nied 7 *“ 
-,.. -,-.. sman 
JEAN- EJZØZNCZ gerihabm « 
1l2l3l4 5 6 7 89 10 1112 13