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B. 
(Vordere Seite.) 
M. 25 des Kirchenbuches von Neukirchen. 
Auf gelbem Teichenbestattungsschein. 
Papzer.) « ’ 
apier. (Für Kinder unter 14 Jahren.) 
Name und Geschlecht 
Car“ Gebouer, ehelicher Solin des 
  
  
  
  
  
IC' 6 d . . Verstorbenen. 
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Name und Stand des Vatess. . „ . 
2. beziehendlich der Mutter. S#cbhutmeckers Johamnmn ccom Gebanc). 
3. Geboren am 70. Sepfemöer 17J“. 
1 
Wohnung: -. . 
4. Ort, Straße, Hausnummer.) Wetehen,tqt Acgasse 70. 
5. Tag und Stunde des Todes. 21. October 7% % J C 
  
primäreTodes- 
secundäre ursache. Durcsfull. 
6. Name der letzten Krankheit. 
  
  
7. Name des behandelnden Arztes. 
  
  
Tag und Stunde, von wann an 
  
  
  
  
  
8. die Beerdigung erfolgen kann. den 24. Ociober /7sn 7 UCy. 
Art des Begräbnisses: *-: A%n nao 
' wie gewöhnlich? in der Stille? Ess 
Unterschrift des zugezogenen Arztes. Unterschrift der Leichenfrau. 
Caroline Meier. 
Siehe die Rückseite.