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Formular IV. (Weißes Papier.) 
  
Zeugniß. 
Impfbezirk Impfliste Nr. 
geboren den 1 " 
hat im Jahre die natürlichen Slattern überstanden, ist im 
Jahre mit Erfolg geimpft worden und ist demgemäß von der 
Impfung befreit. 
, den 1 
Bemerkung: Das Formular IV. ist für diejenigen Fälle bestimmt, in denen — sowohl bei ersten 
Impfungen, als bei späteren (Wiederimpfungen) — eine gänzliche Befreiung von 
der Impfung stattfindet. Besteht der Befreiungsgrund darin, daß das Kind die natür— 
lichen Blattern überstanden hat, so sind die Worte „ist im Jahre 2c.“ bis „worden“ aus- 
zustreichen; ist dagegen das Kind von der Impfung befreit, weil es bereits mit Erfolg 
geimpft worden ist, so sind die Worte „hat im Jahre 2c.“ bis „überstanden“ auszustreichen. 
Der Name des Impfbezirks und die Nummer der Impfliste ist von demjenigen 
Impfarzte, beziehungsweise derjeuigen Behörde, in deren Impfliste das betreffende Kind 
eingetragen ist, auszufüllen, sobald ihnen das Zeugniß zur Führung des Befreiungs- 
nachweises vorgelegt wird. 
  
(Rückseite.) 
In jedem Impfbezirk wird jährlich an Orten und zu Zeiten, welche vorher bekannt gemacht 
werden, unentgeltlich geimpft. Die erste Impfung der Kinder muß vor Ablauf des auf das Geburtsjahr 
folgenden Kalenderjahres, die spätere Impfung (Wiederimpfung) bei Zöglingen einer öffentlichen 
Lehranstalt oder einer Privatschule, mit Ausnahme der Sonntags= und Abendschulen, innerhalb des- 
jenigen Kalenderjahres erfolgen, in welchem die Kinder das zwölfte Lebensjahr zurücklegen. Ist die 
Impfung nach dem Urtheile des Arztes erfolglos geblieben, so muß sie spätestens im nächsten Jahre 
wiederholt werden. Jeder Impfling muß frühestens am 6. und spätestens am 8. Tage nach der Impfung 
dem Arzte zur Besichtigung vorgestellt werden. Eltern, Pflegeeltern und Vormünder, deren Kinder oder 
Pflegebefohlene ohne gesetzlichen Grund und trotz erfolgter amtlicher Aufforderung der Impfung oder 
der ihr folgenden Gestellung entzogen geblieben sind, haben Geldstrafe oder Haft verwirkt.