Vordruck VII. 
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Liste 
der bereils im Geburtsjahr zur Impfung gelangkten Kinder 
reits zur Impfung vorgestellt und wirklich geimpft worden sind. 
für 19. 
Bemerkungen. 
I. In die „Liste der bereits im Geburtsjahre zur Impfung vorgestellten Kinder“ sind vom Impf= 
arzt die Namen usw. nach Maßgabe der Spaltenüberschriften von allen denjenigen Kindern 
einzutragen, die vor Ablauf desjenigen Kalenderjahrs, innerhalb dessen sie geboren sind, be- 
II. In Spalte 7 ist der Name derjenigen Anstalt oder sonstigen Stelle, von der der Impfstoff 
bezogen wurde, einzutragen. 
III. Die Erstimpfung hat als erfolgreich zu gelten, wenn mindestens eine Pustel zur regelmäßigen 
Entwicklung gekommen ist. 
[2. Seitel 
  
Der bereits im Geburtsjahre 
Des Vaters, Pflegevaters 
  
  
  
  
zur Impfung vorgestellten 
7 Kinder oder Vormundes Tag Angabe, 
S 
· woher 
J Jahr der 
* Vor- und Stand der Impfstoff 
— und Tag Name und Impfung bezogen wurde 
# Zuname der Wohnung 
Geburt 
1 2 3 * 5 6 7