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Anzahl Summarischer 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
3Bezeichnung Ort Betrag 
. 
2 
S der Steuerstelle, 
welche die Ausfertigung der Einfuhr-= der beantragten Einfuhrscheine. Bemerkungen. 
scheine beantragt hat. 
z 
* 
—— 2O7& Mark. D Pf. 
1. 2. 3. 1 d. 6. 
7. AHauptamt als Die anliegenden .-.. 
Speczalebe- Nachweisungen der Steuer- 
Stelle. stellen, sowie die Beläge 
derselben sind geprüft und 
2.Webenzollamt richtig befunden. 
J. A. . (Unterschrift.) 
3 O . (Dienstkarakter des be- 
" « tressendenHauptamts- 
beamten.) 
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Summe.....»...................................... 
i- 
n 
,den W 18 
Haupt- -Amt. 
(Unterschriften.)