Formular  V.

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Impfliste.

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Des  Vaters,  Art  der  Impfung.
Des  Impflings  Pflegevaters

oder  Vormundes.

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Ursache,  weshalb
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17.  18.  19.

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Bemerkung.  Der  Impf-Arzt  empfängt  die  Liste,  nachdenı  sie  in  den  ersten  sechs  Kolonnen  von  der  Behörde  oder  —  bei  der  späteren
Impfung  (Wieder-Impfung)  --  von  den  Schul-Vorstelern  ausgefüllt  ist.  Er  füllt  seinerseits  die  übrigen  Kolonnen  aus.  In  der  Kolonne  19
nıuss  stets,  und  zwar  durch  Anwendung  der  Buchstaben  S.  R.  Sk.  ein  Vermerk  gemacht  werden,  wenn  ein  lmpfling  an  Syphilis,  Rachitis  oder
Skrophulosis  leidet.  Ist  der  Impf-Pflichtige  gestorben  oder  weggezogen,  so  ist  dies  in  der  Kolonne  19  zu  vermerken.

Die  Privat-Aerzte  haben  für  die  von  ihnen  Geimpften  entsprechende  Listen  aufzustellen  und  vollständig  auszufüllen.

Anlage  IIl.  —  Formulare  zu  Imptlisten.